Kreuzband

Das vordere Kreuzband (VKB) stellt einen wesentlichen Stabilisator des Kniegelenks gegen anteriore Translation und Innenrotation dar. Zusammen mit dem hinteren Kreuzband bildet es die zentrale biomechanische Stabilisation des Kniegelenks und steuert die Roll-Gleitbewegung des Oberschenkels (Femur) gegen das Schienbein (Tibia).

Vordere Kreuzbandplastik intaktes vorderes Kreuzband ohne traumatische Veränderungen

Der Verlust des vorderen Kreuzbandes führt zu einer erheblichen Störung der Kinematik des Kniegelenks und zu einer Entkoppelung der Roll-Gleitbewegung.

Vordere Kreuzbandruptur

Biomechanisch relevante Kreuzbandrupturen machen sich durch ein Instabilitätsgefühl bei kniebelastenden Sportarten mit raschen Richtungswechseln bemerkbar, auch spontan im Alltag als sogenanntes giving way. Die Indikation zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes (vordere Kreuzbandplastik) sollte Alter, Aktivität und Gelenkstatus berücksichtigen. Bei geringer körperlicher und sportlicher Aktivität kann durchaus auch ohne Operation ein zufriedenstellender Status erzielt werden. Obligat sollte die operative Versorgung des vorderen Kreuzbandes im Kindes- und Jugendalter erfolgen. Durch die Aktivität der Patienten in dieser Altersgruppe ist ansonsten mit einem frühzeitigen sekundären Verschleiß von Meniskus und Knorpel zu rechnen. Auch höheres Lebensalter stellt keine absolute Kontraindikation mehr dar.

Vordere Kreuzbandinsuffizienz mit relativer Instabilität nach Trauma, 39 Jahre alter Mann. Zufallsbefund im Rahmen einer Innenmeniskusteilresektion. Vordere Kreuzbandplastik angeraten.

Begleitverletzungen der vorderen Kreuzbandruptur (Knorpelausbrüche, Meniskusabrisse) sollten ebenfalls, wenn möglich durch Rekonstruktion (z.B. Meniskusnaht, Refixation von Knorpelflakes) versorgt werden. Die Diagnose der Verletzung des vorderen Kreuzbandes wird durch eine sorgfältige Untersuchung mit Prüfung des Bandapparates und eine MRT gestellt. Die Naht des VKB wird aufgrund schlechter Resultate heute nicht mehr angestrebt. Eine Ausnahme stellt die Teilruptur dar, die mit und ohne Augmentation des teilrupturierten Bandes transossär erfolgen kann.

Teilruptur des vorderen Kreuzbandes Ruptur betrifft nur das posterolaterale Bündel (PL) des VKB

Prinzipiell werden freie Sehnentransplantate (Semitendinosus, Grazilis, proximale Quadricepssehne) von Transplantaten mit anhängendem Knochenblock (Patellarsehne, distale Quadricepssehne) unterschieden. Die Einheilung der Transplantate mit anhängendem Knochenblock ist nach 4-6 Wochen erreicht, während freie Sehnentransplantate einen Zeitraum von 6-12 Wochen benötigen. Die Transplantate weisen jeweils Vor- und Nachteile auf, zeigen allerdings hinsichtlich ihrer Spätergebnisse weitgehend identische Ergebnisse. Die Stabilitätsergebnisse sind bei der Verwendung der Patellarsehnentransplantate eher etwas besser, während die postoperativen Beschwerden und die Muskelatrophie bei den Beugesehnentransplantaten tendenziell geringer ausfallen. Ziel des VKB-Ersatzes sollte eine möglichst genaue und mechanisch stabile Wiederherstellung der Anatomie sein. Dies wird erzielt durch eine exakte Anlage der Bohrkanäle, eine stabile Fixation der Transplantate und adäquate Vorspannung des Bandes. Bezüglich der Fixation unterscheidet man gelenknahe von gelenkfernen Verfahren (Gelenkfern: indirekte Fixationssysteme mit Endobutton, Flip-Tack, SutureDisk u.a.; transfemurale Fixationstechniken mit RigidFix, TransFix, BilokST u.a.; Gelenknah: Interferenzschrauben aus Titan, teilkristallines PLLA, MegaFix u.a.) sowie Hybridfixationen. Unter dem Ziel einer möglichst exakten anatomiegerechten Rekonstruktion wurden Techniken entwickelt, die das antereomediale (AM) und das posterolaterale (PL) Bündel des VKB separat rekonstruieren (double boundle ACL reconstruction). Allerdings gilt die Einzelbündeltechnik immer noch als Methode der Wahl. Zur Vermeidung postoperativer Bewegungsstörungen (Arthrofibrose) sollte der Eingriff innerhalb der ersten Stunden nach dem Trauma oder nach einem Intervall von einigen Wochen bis zum Abklingen der initialen Entzündungsreaktion erfolgen. Die intraoperative erzielte Stabilisation erlaubt eine sofortige postoperative volle Streckung, die Beugung sollte ebenfalls bis 90° angestrebt werden. Die postoperative Anwendung einer Orthese (Schiene mit Gelenk) ist optional. Teilbelastung des Gelenks und intensive Rehabilitation zum Muskelaufbau sind erforderlich. Die Behandlungsdauer erstreckt sich über 8-12 Wochen. Schwere körperliche Arbeiten und belastende Sportarten sollten erst nach Ablauf von 6 Monaten wieder aufgenommen werden. Der stationäre Aufenthalt einer vorderen Kreuzbandplastik beläuft sich auf 2-3 Tage.

Operationstechnik.

Das rupturierte (gerissene) vordere Kreuzband (ACL) bei dem Indikation zur vorderen Kreuzbandplastik besteht (Patienten unter 55 Jahre, Instabilität, Belastungsinsuffzienz etc.) wird von uns mit dem Bio-TransFix ACL Rekonstruktionssystem der Fa. Arthrex U.S.A. arthroskopisch operativ versorgt. Hierzu wird zunächst die autologe Semitendinosus- und Gracilissehne auf der inneren Seite des Kniegelenks entnommen, auf der Graft Prep Station fixiert und zur Implantation vorbereitet. Die freien Transplantatenden werden mit einem FiberWire armiert. Bei Bedarf kann eine Vorspannung mit dem Tensiometer angelegt werden.

Arthroskopischer Einblick in das Kniegelenk mit Nachweis der vorderen Kreuzbandruptur. Das vordere Kreuzband ist nur noch als Stumpfrest am unterschenkelnahen (tibialen) Ansatz (unten im Bild) nachweisbar, während der oberschenkelnahe (femurale) Bandanteil (oben im Bild) fehlt.

Mit einem Shaver werden die Reste des vorderen Kreuzbandes entfernt und die anatomiegerechten Ansatzpunkte markiert und freigelegt. Im Hintergrund ist das intakte hintere Kreuzband erkennbar.

Platzieren des tibialen Markierungshakens im anatomischen ACL „Footprint“ durch den anteromedialen Zugang.

Eintritt des Zieldrahtes und Definition des tibialen Bohrkanals (Bohrkanal im Unterschenkelknochen). Der tibiale Bohrkanal sollte eine Länge von 40 mm aufweisen. Dies kann anhand der Lasermarkierungen auf der Bohrhülse kontrolliert werden.

Aufbohren des tibialen Bohrkanals auf die zuvor bestimmte Transplantatdicke.

Einblick in den tibialen Bohrkanal. Säubern der Ränder mit dem Shaver. Ausspülen des Knochenmehls.

Präparation des femuralen Bohrkanals (Bohrkanal im Oberschenkelknochen).

Transtibiales Einhaken der Spitze des femuralen Zielinstrumentes in der „over the top“ Position (Knieflexion 90°).

Vorbohren des 2,4 mm femuralen Zieldrahtes. Anlage eines 35-40 mm tiefen Bohrloches mit dem low profile Bohrer.

Tiefenbestimmung des femuralen Bohrloches. Tiefenstopp bei 35 mm. Am linken Bildrand ist das hintere Kreuzband erkennbar.

Dilatation des femuralen Bohrkanals auf den zuvor bestimmten Transplantatdurchmesser.

Durchzug des Transplantates. Zuvor Einbringung des TransFix Markierungshakens transtibial in den femuralen Bohrkanal. Einhängen und Durchziehen des Ösendrahtes, Legen der Einzugsschlaufe, Einhängen des Sehnentransplantates in die Schlaufe des Ösendrahtes. Diese zuletzt genannten Schritte sind außerhalb (extraartikulär) des Gelenks und somit nicht arthroskopisch darstellbar.

Einblick auf das Transplantat in seinem femuralen Bohrkanal.

Einblick auf das Transplantat in seinem tibialen Bohrkanal.

Abschlußkontrolle. Regelrecht einsitzendes vorderes Kreuzbandtransplantat. Im hinteren Bildanteil einsehbares intaktes hinteres Kreuzband.

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Dr. J. Grimm, Dr. F. Grass
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